Что такое ОСМС и как это работает?

Тот самый полный и понятный гид по медицинскому страхованию, которого вы ждали


09/12/2020
11:31 4240 1

 


 

Аббревиатуру ОСМС слышал каждый казахстанец, но мало кто вникал в детали: как работает система медицинского страхования, насколько она эффективна и как получить медицинскую помощь. 

 

Акмарал Турсунова, юрист, сооснователь проекта MedSupport написала для masa.media колонку. В ней она рассказывает, в чем же заключается идея обязательного медицинского страхования, что может изменить такая система и что это значит для казахстанцев.




 

ГЛОССАРИЙ:

 

ОСМС — обязательное социальное медицинское страхование.

 

ГОБМП — гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. 

 

В него входит:

            • Скорая медицинская помощь.

            • Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Первое звено медицины, куда обращается человек — в Казахстане это поликлиники.

            • Медицинская помощь по профилактике и диагностике ВИЧ и туберкулеза, при травмах, отравлениях, при социально значимых заболеваниях.

 

Социально значимые заболевания: ВИЧ, вирусные гепатиты, онкология, сахарный диабет, психические расстройства, ДЦП, орфанные (крайне редкие и малоизученные) заболевания, ревматизм, болезнь Паркинсона и Альцгеймера и другие. 

 

Полный перечень ГОБМП — по ссылке. Размеры и тарифы оплаты ГОБМП регулируются приказами минздрава

 




ПОСЛЕДНИЕ ТРИ ГОДА В КАЗАХСТАНЕ ВНЕДРЯЕТСЯ ОСМС. ЧТО ЭТО ТАКОЕ? 

Это система обязательного медицинского страхования. С ее помощью казахстанцы смогут получить медицинскую помощь, которая раньше не входила в гарантированный бесплатный объем. Например, пройти осмотр у узких специалистов (кардиологов, эндокринологов, невропатологов, гинекологов); сдать анализы на витамины, онкомаркеры, ПЦР, сделать диагностику КТ, МРТ.

 

По данным ВОЗ, в 2017 году казахстанцы тратили на медицину в среднем 41 % доходов. Это вдвое выше предельного уровня, рекомендованного ВОЗ (20 %). 

 

Конституция закрепляет за каждым гражданином право — бесплатно получать гарантированный объем медицинской помощи (ГОБМП). Но на практике ГОБМП не покрывает потребности граждан. Люди вынуждены постоянно доплачивать за обследование и лечение.

 

Важно понимать, что мы и до этого платили за медицинскую помощь. «Бесплатная» медицина, к которой мы привыкли, оплачивается за счет бюджета, а бюджет складывается из наших налогов. 

 

 

КАК РАБОТАЕТ ОСМС?

Работающие казахстанцы платят с зарплаты страховые взносы. Плюс, работодатели уплачивают дополнительные взносы за каждого работника. 

 

Государство делает взносы за детей, пенсионеров, беременных и других групп. 

 

Из этих выплат формируется общий фонд, который возмещает больницам, стационарам и поликлиникам расходы, связанные с лечением застрахованных граждан. 



СКОЛЬКО СТОИТ ОСМС?

По Налоговому кодексу и Закону об ОСМС, размер взносов выглядит так:

            • для наемных работников, в том числе по договорам гражданско-правового характера — 1 % от начисленного ежемесячного дохода;

            • с 2022 года — 2 % от начисленного дохода. 

 

Для работодателей, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также владельцев кооперативных хозяйств:

            • 2 % от зарплаты за каждого работника;

            • с 2022 года — 3 % от зарплаты за каждого работника.

 

Самозанятые казахстанцы могут оплачивать ЕСП (Единый социальный платеж). Он позволяет участвовать в медицинском и социальном страховании и в пенсионной системе одновременно.

 

ЕСП для жителей городов республиканского и областного значения — 2 651 тенге. 

 

ЕСП для жителей городов и сел — 1 326 тенге. 

 

 

КТО МОЖЕТ НЕ ПЛАТИТЬ ОСМС?

Военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов и сотрудники правоохранительных органов.

 

 

ЗА КОГО ПЛАТИТ ГОСУДАРСТВО?

            • Дети.
            • Официально безработные.
            • Неработающие беременные женщины.
            • Родитель (законный представитель) в декретном отпуске по уходу за ребенком до трех лет.
            • Родители в декретном отпуске в связи с беременностью и родами, а также усыновлением новорожденного.
            • Неработающие, ухаживающие за ребенком-инвалидом.
            • Пенсионеры, ветераны ВОВ.
            • Осужденные, отбывающие наказание в исправительных учреждениях, кроме тех, кто отбывает наказание в колонии-поселении.
            • Люди, содержащиеся в следственных изоляторах.
            • Неработающие кандасы (оралманы).
            • Многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени.
            • Люди с инвалидностью.
            • Студенты школ, колледжей, вузов и других высших учебных заведений.
            • Неработающие получатели государственной адресной социальной помощи.



Я ПЛАЧУ ВЗНОСЫ ОСМС. НА ЧТО Я ИМЕЮ ПРАВО?

            • На профилактику и диагностику в поликлиниках.

            • Медицинскую помощь узких специалистов. Например, кардиологов, эндокринологов, невропатологов, гинекологов.

            • Дорогостоящие анализы на витамины, онкомаркеры, ПЦР, диагностику КТ, МРТ.

            • Лекарственное обеспечение и плановую стационарную помощь при заболеваниях, сверх ГОБМП.

            • Реабилитацию.

 

В программе ОСМС могут участвовать не только государственные больницы и поликлиники, но и частные, если между фондом и клиникой есть договор.



Я НЕ ПЛАЧУ ВЗНОСЫ ОСМС, НА ЧТО Я МОГУ РАССЧИТЫВАТЬ?

В рамках ГОБМП можно получить:

            • Профилактические прививки в рамках национального календаря.

            • Скорую и экстренную помощь.

            • Поликлиническую и стационарную помощь при социально значимых заболеваниях.



ЧТО БЫЛО ДО ВНЕДРЕНИЯ ОСМС?

До внедрения ОСМС все бесплатные медуслуги оплачивались из госбюджета. Но этих денег не хватало, чтобы покрыть все затраты на медицину. Некоторые медуслуги в государственных больницах были недоступны.

 

Это усугубило бюрократизацию и коррупцию, привело к упадку медицинской системы. Люди часто платили за лечение из своего кармана, даже за те услуги, которые должны были по закону получать бесплатно.

 

Работал институт добровольного медицинского страхования, но им пользовались в основном корпоративные клиенты.



ЧТО ДОЛЖНО ИЗМЕНИТЬСЯ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ ОСМС?

Должна повыситься роль поликлиник, они охватят больше людей. ГОБМП станет гарантом базовой медицины (экстренная помощь, лечение социально значимых заболеваний и профилактические прививки).

 

Социально значимые заболевания по-прежнему будут лечить за счет налогов. Каждый пациент с таким заболеванием имеет право на бесплатное лечение, даже если не будет участником системы ОСМС. 



В ЧЕМ МИНУСЫ ОСМС? 

 

  • Качество медицинской помощи напрямую зависит от зарплаты и условий труда медиков. Но с внедрением ОСМС у работников поликлиник увеличился объем работы, а зарплаты остались практически на том же уровне. И эта проблема пока не решена. Кроме того, в поликлиниках работает мало узких специалистов: гинекологов, инфекционистов, неврологов.

 

  • Все еще под вопросом, будет ли медпомощь действительно доступна всем. Для тех, кто не платит взносы ОСМС, государственные поликлиники и больницы в плановом (не экстренном) порядке доступны только платно или после уплаты задолженности по ОСМС. 

 

  • Из-за бюрократии и непрозрачности системы пациенты могут столкнуться с «приписками» услуг. Случается, что по документам человек будто бы получал те или иные процедуры или консультации, хотя на самом деле к врачам не обращался. Так недобросовестные работники медицинской системы получают от государства деньги и кладут их в свой карман.

 

  • Уже сформировалось мнение, что социальный налог — просто дополнительный метод сборов от государства. Теперь любые новшества и дополнительные платы в бюджет воспринимаются как новый вид налогов, который не приносит никакой пользы. ОСМС не стала не исключением. Некоторые работодатели, чтобы не платить обязательные платежи за каждого работника, не оформляют трудовые договоры. Большая часть работников остается незащищенной из-за теневой экономики и не попадает в систему ОСМС. 

 

  • Люди не доверяют государственным реформам, мало знают о своих правах и возможностях, льготах. Это многим мешает вовремя получить медицинскую помощь. Медицинско-правовая грамотность казахстанцев — то, над чем работает проект Medsupportkz. 

 

 

ХОЧУ БЫТЬ ЗАСТРАХОВАННЫМ, С ЧЕГО НАЧАТЬ?

  1. Узнать статус страхования, через egov.kz, на сайте Фонда социального медицинского страхования, позвонив по номеру 1406, или через телеграм-бот @SaqtandyryBot.

  2. Прикрепиться к поликлинике и узнать семейного врача.

  3. Узнать, есть ли у вас хронические болезни или предрасположенность к ним.

 

Как узнать статус страхования, как прикрепиться к поликлинике, и на какую медицинскую помощь могут рассчитывать люди с различными заболеваниями, я расскажу в своей следующей колонке.

 



Иллюстрация: Лейла Тапалова

Поделиться
Добрый день! Можете дать ссылку на официальный сайт, где написан весь перечень услуг, который входит в ОСМС? Желательно чтобы все было на законодательном уровне, чтобы я могла показать отделу кадров, для оплаты ПЦР тестов вахтовиков.
Ответить
0 0
09/12/2020 11:31
4240 1

Уведомление